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Dres. med. Thomas Merkl/ med Hanns Richard Kurz/ med. Thomas Siebert
Urologen
Friedrich-Ebert-Str. 14
91781 Weißenburg i. Bay.

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Ich bin damit einverstanden, dass die Verarbeitung meiner angegebenen personenbezogenen Daten durch das Landratsamt Weißenburg-Gunzenhausen in Form der Erhebung, Speicherung und Nutzung zum Zwecke der Bearbeitung meines Anliegens bzw. der Beantwortung meiner Anfrage erfolgt und willige in die damit verbundene Datenverarbeitung ein (gemäß Art. 6 Abs. 1 Buchst. a der EU-Datenschutz-Grundverordnung).*

Ich habe die Datenschutzerklärung des Landratsamtes Weißenburg-Gunzenhausen gelesen und erkläre mich damit einverstanden. In dem Zusammenhang bin ich darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen des vorstehend genannten Zweckes erhobenen persönlichen Daten meiner Person gemäß den geltenden Bestimmungen der EU-Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO) und des Bayerischen Datenschutzgesetzes (BayDSG) verarbeitet werden. Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Weitergabe dieser personenbezogenen Daten an Dritte unbeschadet datenschutzrechtlicher und fachgesetzlicher Befugnisnormen nur mit meiner ausdrücklichen gesonderten Zustimmung möglich ist. Soweit die Verarbeitung der personenbezogenen Daten ausschließlich auf der Grundlage meiner freiwillig erteilten Einwilligungserklärung beruht, kann ich meine Einwilligung zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten (Art. 6 Abs. 1 lit. a DS-GVO) jederzeit widerrufen. Dazu reicht eine formlose Mitteilung per E-Mail an das Landratsamt Weißenburg-Gunzenhausen (info@landkreis-wug.de ). Sofern der Löschung der personenbezogenen Daten keine anderweitigen Rechtsgrundlagen entgegenstehen, werden meine personenbezogenen Daten im Falle des Widerrufs der Einwilligung unverzüglich gelöscht. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitungsvorgänge bleibt vom Widerruf unberührt.*

*) Pflichtfeld